为认真贯彻执行《保山市医疗保险基金管理中心关于启用医疗保险智能监控审核系统和“九率”指标监控体系的通知》（保医保〔2016〕17号）精神，进一步提升医疗保险管理服务水平和医疗保险费用审核工作效率，更好地维护参保人员利用，建立公开、公平、公正的服务监督机制，保证基金安全。结合我县实际，制定本实施方案。  

一、指导思想  

坚持以党的十八大和十八届三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神为指导，坚持问题导向、突出重点、因地制宜、循序渐进的原则，深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，以服务经济社会发展、保障和改善民生为目标，围绕中心、服务大局，对标一流、争先进位，推动机制服务创新，积极推进系统建设，促进医疗保险可持续发展。  

二、目标任务  

2016年，在县人民医院、县中医院两个医院实行医疗保险智能监控审核系统和“九率”指标监控体系；2017年以后在全县医疗保险定点医疗机构逐步推行。  

三、工作步骤  

（一）业务培训（2016年9月）。对县医保中心、县人民医院、县中医医院相关人员进行业务辅导和系统操作培训。  

（二）安装系统（2016年9上旬）。由县医保中心系统管理操作人员和医院系统管理人员安装调试智能监控审核系统。  

（三）操作应用（2016年9月起）。医院相关人员熟悉智能监控审核系统操作和适应智能监控审核系统的审核规则，对审核出现的问题按照规定进行分类，提出反馈意见。  

（四）总结评估（2016年12月）。对智能监控审核系统操作应用情况进行总结，提出反馈意见，上报市医保中心。  

（五）逐步推行。2017年以后，在全县医保定点医疗机构逐步推行医疗保险智能监控审核系统。  

四、组织保障  

（一）强化组织领导。成立由县人民政府分管领导为组长，县人力资源和社会保障局、县卫生和计划生育局、县人民医院、县中医医院领导为成员的工作领导小组。领导小组下设办公室在县人力资源和社会保障局，由县人力资源和社会保障局领导兼任办公室主任，负责处理日常工作。县人民医院、县中医医院也要成立工作机构领导小组，组织实施好本单位智能监控系统操作。  

（二）强化政策宣传。充分利用广播、电视、门户网站、微信等方式，大力宣传医保智能监控审核工作，提高参保人员知晓度，发挥广大患者监督作用，保证医保基金的合理支出，促进基金的安全高效运行。  

（三）强化责任落实。县人力资源和社会保障局、县卫生计生局要加强对医保智能监控审核系统的组织领导和业务指导，搞好工作督促，保障智能监控审核工作顺利推进；县人民医院和县中医医院智能监控审核领导小组，要认真抓好人员培训、明确任务、责任到人，岗位人员要熟练掌握系统操作应用和审核规则。